提倡建立初級保健診所，并嚴格核發(fā)醫(yī)院執(zhí)照?？梢钥刂扑搅⑿l(wèi)生服務提供的浪費和濫用，為向健康保險方向轉移也為更有效控制服務質量和費用創(chuàng)造機會因此，設計一個人民負擔得起的，又能充分保護部門內行業(yè)團體經濟利益的計劃仍是一個主要的挑戰(zhàn)醫(yī)療改革應有病人參與北京友誼醫(yī)院骨科（100050）王柄強李錦軍編譯趙易審校內容本文原自一名美國骨科醫(yī)生對現(xiàn)行美國醫(yī)療模式的思考及今后醫(yī)療模式改革的展望，文中提出了醫(yī)患共同決策醫(yī)學模式，對醫(yī)患關系進行了重新定位，提出了提高醫(yī)療效果、降低醫(yī)療費用的一種新思路做為一個國家，我們已經花了成千上萬的錢財去研究預測厄爾尼諾現(xiàn)象，我們希望能夠預防這種災害性現(xiàn)象，或者至少在它來臨時我們有所準備。為此，我們需要有信息告訴我們厄爾尼諾現(xiàn)象在什么時間，什么地點將要襲擊我們，以及我們如何把災害降到低限度。與此相反，在醫(yī)療領域里，我們還沒有聽到我們的專家們認真地討論有關醫(yī)療厄爾尼諾現(xiàn)象一一這個在未來2年將影響我們的現(xiàn)象，以及我們應該作好哪些準備以便迎接它的到來醫(yī)療厄爾尼諾現(xiàn)象即將來臨，因為我們已經看到了兩個不詳?shù)那捌谡髡祝灰粋€是病人不斷增長的醫(yī)療要求與我們醫(yī)療機構所能提供的服務能力之間的矛盾日益尖銳；另一個是持續(xù)增長的醫(yī)療費用與病人支付能力之間的矛盾日益突出。我們急切地想要獲得這些重要的答案：我們如何為沒有醫(yī)療保險的病人提供服務，如何降低我們的醫(yī)療費用，如何提供臨終醫(yī)療服務，接受超常醫(yī)療服務的病人就一定更健康嗎，遺憾的是這些現(xiàn)象沒有引起我們的足夠重視，我們沒有預測它的未來，更沒有做好相應的準備。此外，我們還將面臨人口老齡化這一嚴重的問題終，我們需要明確的是病人在醫(yī)療服務中的地位，在醫(yī)療服務選擇中扮演的角色為了獲得健康，病人是否應該更主動地參與到醫(yī)療服務中去，許多復雜的醫(yī)療服務是否已經超出了我們的理解能力，我們得到許多結果和問題是無法解釋的，盡管在許多方面我們獲得了出色的成績，比如：治療不孕癥和為乳腺癌的病人進行骨髓移植。答案是什么，誰將決定和運作我們的醫(yī)療服務系統(tǒng)政府醫(yī)生，還是病人那個被遺忘的巨人從病人的角度來看也同樣有一個重要的問題需要回答：誰將為我安排我的醫(yī)療服務程序幾千年以來，至少從希波克拉底時代開始，這個問題的答案是十分明確的；當然應該由我們信賴的醫(yī)生來安排！然而這個答案現(xiàn)在已經不準確了，它已經被其他許多問題所混淆現(xiàn)在的病人要問：誰能提供恰當，合理，醫(yī)療服務，在一個存在許多不可定因素的情況下，誰提供的醫(yī)療服務成功率高是不是接受服務越多，住院時間越長，檢查的項目越多就一定會得到好的結果就目前來看，決定醫(yī)療服務的主動權掌握在保險公司，而不是在醫(yī)生手中。筆者認為，解決這個問題的正確方法是把主動權交給病人讓他們決定和選擇自己的醫(yī)療服務。有研究表明：我們提供給病人的醫(yī)療服務比他們所希望得到的要多得多，解決的方法是讓病人告訴我們，他們想要什么樣的服務什么樣的服務合適然而，在某些情況下需要盡可能多的醫(yī)療服務，比如，如果我摔斷了髖骨，我希望得到急診處置；我要拍一個好的X線片；我要好的止痛藥；我希望盡快地手術；術后我要進行充分的功能練習，終是我能夠重新站立，行走當然，髖骨骨折只是一個簡單的問題，許多情況要復雜得多。例如，我的腰病復發(fā)了，我想服用止痛藥后繼續(xù)工作，我不想去急診室，不想服用醫(yī)生們給我的其他藥物，也不要拍X線片和核磁共振我的選擇明顯地受到我自身對腰病的認識，我是一個脊柱外科的醫(yī)生，我害怕手術，而且確信服藥和適當?shù)倪\動可以達到手術效果，同時花費很小。由此看來，在選擇治療方法時，病人的意愿是我們終決定治療方案的重要，是我們不能忽視的因素假如我們對醫(yī)學厄爾尼諾現(xiàn)象無所準備，那我們就忽視了一個重要砝碼一一病人的意愿，這個被遺忘的巨人作為工業(yè)國家，我們醫(yī)生的家長作風就象60~70年代經濟危機時美國的三大汽車制造商一樣，當美國人開始喜歡小巧、優(yōu)質的日本汽車時，底特律的美國汽車制造商還在生產笨重的，沒人要的，過了時的美國汽車。目前醫(yī)學界的情況與此極為相象：超長住院的花費；毫無必要的各種檢查等等。然而在商業(yè)界和保險系統(tǒng)里卻沒有這種現(xiàn)象因為成功的商業(yè)公司的根本信條是：用戶，顧客至上滿足顧客的要求是公司的生存之本他們只出售那些顧客想要的東西。我們的顧客是病人，他們想到的是醫(yī)療質量，便利、尊重和一個他們情愿付出的花費。就象那些成功的大公司一樣，比如，聯(lián)邦快遞和麥當勞假如一個顧客走進麥當勞餐廳或是把一個郵件放進聯(lián)邦快遞郵箱時，他可以做出多種選擇如果我餓了，我可以買一個烤雞肉漢堡或是一個巨無霸；如果我寄郵件，我可以選擇是讓它明天就到達還是為了省錢讓它晚些時候到達我的這些選擇是十分明確和可靠的，我很清楚這樣選擇結果和價格是什么在聯(lián)邦快遞和麥當勞服務中顧客始終完全掌握著選擇權，這是他們成功的關鍵所在，是至關重要的一點當然，醫(yī)療服務比起買漢堡包和遞送郵件要復雜得多。但是我們卻忽視了給病人以選擇和病人的參與意識識病人并不是要自己治療疾病。但是他們需要知道為什么這樣做，需要得到更多的信息以便他們做出選擇這種選擇權的要求是我們不應該也不可能忽視的。
如何滿足病人要求答案是明確的，那就是：“顧客”至上，還病人以選擇權這就是醫(yī)患共同決策醫(yī)學；讓病人和醫(yī)生們一起討論決定醫(yī)療程序，給“顧客”以足夠的選擇權病人的選擇權就是我們所遺失的片段隨著社會的進步，病人的這種參與意識會表現(xiàn)得愈來愈強烈他們將在因為參與醫(yī)患共同決策醫(yī)療中獲得足夠的自信心，這是因為醫(yī)患共同決策醫(yī)療是醫(yī)療專家與個人意愿結合的結果DARTMOUTHS的醫(yī)患共同決策醫(yī)療小組是這樣工作的：他們利用多種形式向病人們介紹，講解有關的治療信息，比如，手術與非手術治療的區(qū)別，利弊，可能的結果，相應的知識等等，這樣病人們就可能根據(jù)自己的情況做出相應的選擇有資料表明，病人的這種參與意識正在不斷的增長原有的醫(yī)療模式已經不能適應社會發(fā)展的需要，而醫(yī)患共同決策醫(yī)學是為了適應這種社會進步和社會競爭的產物。
當有人問為什么要實行醫(yī)患共同決策醫(yī)療時，我們可以列舉出許多非醫(yī)患共同決策醫(yī)療的弊病比如說，我們可以從專家們那里得到現(xiàn)行非醫(yī)患共同決策醫(yī)療狀況的有關資料。從中我們發(fā)現(xiàn)，不同地區(qū)在手術率住院率、化驗種類以及醫(yī)療費用上有很大的差異。DARTMONTHS健康服務中心的統(tǒng)計資料就象天氣預報一樣反應了我們醫(yī)療服務系統(tǒng)的現(xiàn)狀，就象雷暴云圖，它標出波士頓與舊金山，以及邁阿密和MINNEAPOLIS的區(qū)別。如同氣象學家從三萬英尺的高空來分析氣象資料一樣，它能告訴我們哪里的脊柱手術率低，成功率高；哪里的前列腺手術安全；哪里的乳腺保留手術更好。如果分析了我們醫(yī)療系統(tǒng)的氣象云圖，我們就會捫心自問：現(xiàn)行醫(yī)療系統(tǒng)的現(xiàn)狀符合希波克拉底誓言嗎“……我要盡全力服務于我的病人，不做任何有害于病人的事情?！闭鏤WE REINHARDT所說：“差異的存在是的?！蔽覀儗嶋H上已經創(chuàng)造了這種差異。如果我們想要病人們獲得理想的服務，我們就必須向他們提供更多的信息，給他們更多的選擇余地有資料表明：醫(yī)患共同決策醫(yī)療將會大大地改善我們系統(tǒng)的服務質量，減少各種醫(yī)療差異給病人帶來的傷害這才是我們對待所謂“差異”的正確態(tài)度。
醫(yī)患共同決策醫(yī)學并非是用所謂恰當?shù)姆椒ㄖ斡械募膊?。實際上有許多因素將會影響醫(yī)患共同決策醫(yī)學達到它預期的結果，就象SHELSILVERSTEIN在他的書中寫到的那樣：“完整地找回那些被遺忘的巨人并不是我的終愿望”但是從另一個方面講，醫(yī)患共同決策醫(yī)學并不是一個難于駕御的航船，雖然我們自己缺乏航海經驗，但是可以去請教那些經過風雨的水手們，就象目前專家們正在進行的醫(yī)患共同決策醫(yī)學實驗一樣，他們可以告訴我們應該如何去做以及可能的結果，前途是十分光明的1989年，當WENNBERG和MULLEY開始利用音像技術進行醫(yī)患共同決策醫(yī)學實驗時，這還是一個鮮為人知的新概念BARRY等人發(fā)表了他們權威性的研究報告，他們觀察了一組患良性前列腺增生癥的病人，用醫(yī)患共同決策醫(yī)學的方法讓他們在手術治療與非手術治療之間做出選擇病人們都積極主動地參與醫(yī)患共同決策醫(yī)學，并且根據(jù)他們自己的生活觀做出選擇結果表明，在醫(yī)患共同決策醫(yī)學的幫助下他們能夠做出正確的選擇這個結果告訴我們：病人們可以積極地參與醫(yī)患共同決策醫(yī)學；以及我們還應該繼續(xù)進行此類實驗研究同樣在另一個醫(yī)學刊物上發(fā)表的文章認為：病人們積極參與醫(yī)患共同決策醫(yī)學的原因是因為他們不想選擇手術治療。在觀看音像資料之前有67的病人表達了希望推遲手術的愿望。另一組面臨同樣選擇的病人不愿意手術的達79.1996年又有兩篇研究發(fā)表，一篇是關于病人們是否選擇一項針對前列腺癌的檢查PSA和如何選擇治療方法的研究在研究中，根據(jù)病人的個人情況，對疾病的認識以及如果有機會下一次是否做出同樣選擇等項目進行了觀察在病人觀看有關PSA檢查，前列腺及其治療方法的音像資料之后，請他們選擇如果發(fā)現(xiàn)癌是否積極地手術治療以及是否愿意進行PSA檢查。結果顯示：觀看有關音像資料前后，病人們都不愿意進行PSA檢查另一篇是關于心臟病病人選擇搭橋手術還是繼續(xù)保守治療的研究研究人員對60名患缺血性心臟病的病人進行了觀察。他們發(fā)現(xiàn)這類病人對于音像資料非常感興趣，有一種希望獲得更多資料的愿望，病人們對他們曰前所接受的治療充滿信心，不愿意改變治療方法同時研究人員還發(fā)現(xiàn)，那些受教育程度較低的有色人種病人對治療的前景表現(xiàn)出擔憂1997年，篇醫(yī)患共同決策醫(yī)學的隨機研究發(fā)表研究同樣是針對缺血性心臟病的病人他們把有關資料通過看錄像和與醫(yī)生們討論的形式傳遞給病人們病人們都感到這種形式是他們對自己的疾病以及目前的情況有了更深刻的了解。研究結果表明，懼怕手術是一種普遍的傾向。這項研究的另一個特點是：該項研究是在加拿大的渥太華進行的。然而這個地區(qū)的缺血性以及心臟病的手術率比起美國要低，所以這里的病人多選擇非手術治療，而美國的醫(yī)生們更愿意把手術給病人在這項研究中，實驗組病人的手術選擇率是22以下，低于對照組。這個結果也反映出未來美國的心臟外科可能會出現(xiàn)縮小的趨勢。另一項研究報道是發(fā)表于1999年“脊柱外科”，是PHELAN，DEYO，WEINSTEIN，MULLEY對一組腰椎間盤突出證腰椎管狹窄癥和下腰痛病人的觀察研究日前看來，病人們能夠接受醫(yī)患共同決策醫(yī)學，能夠把個人的觀與醫(yī)患共同決策醫(yī)學很好地結合起來，從而作出正確的選擇盡管與對照組相比，其結果有些相近，比如兩組病人都喜歡選擇非手術和小侵入手術的治療方法，但是其意義是完全不同的醫(yī)患共同決策醫(yī)學仍然需要進行深入的觀察研究，然而它的基本原則和基本模式已經建立起來假如醫(yī)患共同決策醫(yī)學能夠象我們預想的那樣，通過把必要的信息傳達給病人，減少那些不必要的醫(yī)療風險和花費，那我們就可能把這些錢更多地用于其他方面，比如，預防醫(yī)學，為人們提供更完善的醫(yī)療保健服務，其結果是節(jié)約了更多的錢，這是一個良性循環(huán)過程。醫(yī)生與病人的關系必須以相互信任，彼此同情以及醫(yī)生向病人提供相關信，息我們的這個服務系統(tǒng)的驅動力必須是以病人為中心，滿足病人的醫(yī)療需要我們目前的醫(yī)療服務系統(tǒng)并沒有象其他科學家們那樣對厄爾尼喏現(xiàn)象做好了相應的準備，許多人并沒有意識到醫(yī)學厄爾尼諾現(xiàn)象將給我們的醫(yī)療系統(tǒng)帶來什么樣的影晌DARPMOUTHATAS健康中心的研究報告就是我們的天氣預報，我們將有所準備，不會措手不及和不知所措所謂“被遺忘的巨人”就是我們忽視了病人自己的觀醫(yī)患共同決策醫(yī)學能夠讓我們找回這“被遺忘的巨人”。在新的千年里我們將找回這被遺忘的巨人但是請注意，在如何滿足病人的需要和尊重他們的生活觀的問題上沒有一個放之四海而皆準的辦法醫(yī)患共同決策醫(yī)學只是方法之一，國家的醫(yī)療服務政策體系可能是更有力的方面。做些什么，如何去做，將決定我們成功與否利用醫(yī)患共同決策醫(yī)學滿足病人的觀是我們的希望所在。如果我們做到了，我們將看到病人的觀是如何促進我們醫(yī)療事業(yè)向前發(fā)展的。
